Kako se otkrivaju problemi Jadrolinije

Svojevremeno sam Ministarstvu zaštite okoliša poslao elektronsku poruku:

„Poštovani,

trajekt Ugljan iz flote Jadrolinije prometuje na relaciji Zadar Preko. … Pogonski strojevi trajekta stvaraju veliku buku koja se čuje u Zadru, okolnim mjestima i na otoku Ugljanu, posebice u ranim jutarnjim  i kasnim večernjim satima.  …

Apsurd je da … na najfrekventnijoj trajektnoj liniji u Hrvatskoj plovi zastarjeli trajekt čiji strojevi svojom bukom  bude i iritiraju građane i turiste u tako širokom okruženju.

Trebalo bi zatražiti od Jadrolinije da smanji buku strojeva trajekta Ugljan. Nadam se da će te pronaći način da se nesnosna buka svede u prihvatljive okvire.

Lijep pozdrav“ 

 

Buka koju stvara trajekt Ugljan jedan je od svakodnevnih „malih“ pokazatelja velikih problema Jadrolinije koji proizlaze iz njene politike nabavke i održavanja brodova. Nažalost problemi Jadrolinije nisu došli u žižu javnosti zbog ovih „malih“ problema, u koje spada i ostavka predsjednika nadzornog odbora iz srpnja 2014. s dramatičnim opisom stanja u tom brodarskom društvu,  već zbog tragedije koja se dogodila u Lošinju početkom kolovoza 2024. kad je rampa trajekta Lastovo usmrtila tri i  teško ozlijedila jednog člana posade.

Dok se čekalo na izvješća raznih istraga o uzrocima nesreće stalno su dolazile nove vijesti o kvarovima Jadrolinijinih brodova. Padale su rampe, brodovi su ostajali bez pogona na moru, odgađala su se isplovljenja i ulazak novonabavljenih brodova u promet.

 

Tko je kriv?

Netom se čulo za tragediju odmah je postavljeno pitanje odgovornost za stradanje pomoraca – najprije političke, a kasnije i kaznene. Sindikati su upirali prstom u upravu Jadrolinije, a ona je pribavila pravno mišljenje koje je odgovornost usmjerilo prema posadi broda. Za obje tvrdnje dani su argumenti koje treba pažljivo razmotriti.  O čemu se radi? 

Obveze uprave za sigurnost na brodu

Odgovornost poslovodstva za sigurnost plovidbe vuče porijeklo iz engleskih građansko-pravnih sudskih predmeta poput The Lady Gwendolen (1965) i The Marion (1984).

U prvom slučaju radi se o brodu Lady Gwendolen u vlasništvu pivovare Guinness koji je redovno plovio na ruti Dublin – Liverpool prevozeći pivo. Na jednom takvom putovanju sudario se s usidrenim brodom i potopio ga. Uzrok sudara bila je nerazumna odluka zapovjednika Lady Gwendolen  da unatoč ograničenoj vidljivosti zbog guste magle ne smanji brzinu plovidbe u nadi da će izviđanje putem radara (na koji je samo povremeno pogledavao) biti dovoljno da uoči i izbjegne druge brodove. Uvidom u brodski dnevnik istraga je otkrila da je zapovjednik redovno plovio po magli punom, umjesto smanjenom brzinom, što je po mišljenju suda trebao otkriti brodarev inspektor i upozoriti zapovjednika na tu opasnu praksu. Kako inspektor to nije učinio, sud je presudio da je do sudara došlo i zbog stvarne pogreške (actual fault) uprave društva koja nije organizirala valjani nadzor nad brodom. Zbog toga je sud – sukladno propisima – uskratio pravo brodovlasničkom društvu na ograničenje svote odgovornosti za štetu, na koju bi inače imalo pravo da je pogreška propisana samo nemaru zapovjedniku broda (koji je donosio odluke vezane za plovidbu), a ne i  upravi društva (koja je bila odgovorna za uspostavljanje sustavnog nadzora sigurnosti plovidbe).

U slučaju The Marion  zapovjednik broda je koristio nautičku kartu kojoj je istekla valjanost – iako mu je bila dostavljena nova ažurirana karta – pa je spustio sidro preko podmorskog cjevovoda koji na istekloj karti nije bio označen i oštetio ga. Brodovlasničko društvo je tvrdilo da je ono ispunilo obvezu dužne pažnje u poslovanju jer je ukrcalo kvalificiranog zapovjednika i dostavio mu ažurirane nautičke karte, iz čega je proizlazilo da se pogreška može pripisati isključivo previdu zapovjednika. Sud je presudio da je odgovornost poslovodstva u tome što nije uspostavilo sustav nadzora koji bi provjeravao da li se zastarjele nautičke karte redovito zamjenjuju s aktualnim i što nije obraćalo pažnju na upozorenja o ranijim propustima. Brodar ni ovdje nije mogao koristiti institut ograničene odgovornosti jer je šteta  nastala i zbog njegove „stvarne pogreške“.

U ovim se slučajevima radilo o građanskoj odgovornosti brodarskog društva za naknadu štete, a ne kaznenoj odgovornosti njegova osoblja.

ISM Kod – Međunarodna pravila o sigurnom upravljanju

Godine 1987. prevrnuo se Ro-Ro trajekt Herald of Free Enterprise  neposredno nakon napuštanja belgijske luke Zeebrugge. Poginule su 193 osobe. Utvrđeno je da je uzrok potonuća propust zatvaranja pramčanih vrata ukrcajno/iskrcajne rampe prije isplovljenja što je dovelo do prodora uzburkanog mora u brodsku garažu, narušavanja stabiliteta i potonuća broda.

Razlog propusta šokirao je javnost. Vrata nisu bila zatvorena (i) jer je mornar čija je to bila dužnost zaspao u kabini gdje se otišao nakratko odmoriti prije stupanja u službu pred isplovljenje; (ii) jer je prvi časnik, koji je trebao nagledati zatvaranje vrata, napustio garažu i otišao na zapovjedni most bez da je provjerio jesu li vrata zatvorena, pretpostavljajući da će za to zaduženi mornar doći na vrijeme na svoj položaj i zatvoriti vrata; (iii) jer zapovjednik zbog dizajna broda nije mogao sa zapovjednog mosta vidjeti jesu li vrata zatvorena, a pretpostavio je da ih je posada zatvorila; (iv) jer na zapovjednom mostu nije postojao indikator koji bi zapovjedniku signalizirao da su vrata otvorena; (v) jer mornar koji se zatekao u garaži i vidio da brod isplovljava s otvorenim pramčanim vratima nije ništa poduzeo zbog toga – kako je izjavio – što tada nije bio u službi. Vjerojatno je  pretpostavio da je zapovjednik obaviješten i da zna što radi.

Sjećam se da je jedna direktorica svom timu uvijek ponavljala: „Ne pretpostavljajte, uvijek provjeravajte.“ Važna je i povratna informacija je li nalog izvršen.

Kako bi se ovakve tragedije spriječile odlučeno je izraditi protokole procjene rizika i poduzimanja mjera za njihovo uklanjanje. Odgovornost za uspostavu takvog sustava u brodarskim društvima stavljena je – kako je to već bilo riješeno u sudskim predmetima – u odgovornost uprave društva. Namjera je bila da pitanje sigurnosti ljudi i okoliša bude redovna obveza u stalnom fokusu najodgovornijih ljudi u brodarskim društvima.  Uspostavljen sustav sigurnog upravljanja poslovodstvo treba stalno nadograđivati sukladno praktičnom iskustvu. Ne samo na temelju nezgoda koje su se dogodile, već i na temelju onih koje su zamalo izbjegnute (eng. near miss).

Ovaj je pristup iznjedrio  Međunarodna pravila (kod) o sigurnom upravljanju [ISM – The International Safety Management Code] usvojena 1993. od Međunarodne pomorske organizacije (IMO – International Maritime Organization).

Propisi i realan život

Dokumentacija ISM Koda je redovno opširna i traži mnogo proučavanja i administriranja, za što –u pravilu – reducirane i prezaposlene posade nemaju dovoljno vremena. Taj problem je uočljiv diljem brodarske privrede. Svi su svjesni da se unatoč raznim pregledima koje provode inspektori brodara, osiguratelja, naručitelja prijevoza, klasifikacijskih društava, lučkih vlasti te niza protokola, upozorenja, administrativnih obrazaca, ispunjenih  upitnika, prijedloga za poboljšanje, obavijesti o nezgodama i jedva izbjegnutim nezgodama itd., na brodovima ne radi baš sve po pravilima. Da posada mnoge stvari improvizira i obavlja na uhodani, često jednostavniji način umjesto po pravilima i uz tegobno administriranje.

Pisanje pravila na temelju ISM Koda, njihova provjera i nadzor nad provođenjem postala je industrija sama za sebe. Reklo bi se u određenoj mjeri sama sebi svrhom. Evo ilustracije raskoraka ideala i prakse. Po dolasku broda u luku posjetio ga je inspektor. Dodijeljen mu je prvi časnik kao ispomoć u nadzoru. Nadzor je uključivao obilazak broda, razgovor s posadom, pregled isprava itd. Pri kraju nadzora inspektor je zatražio evidenciju o satima odmora posade. Otkrio je da prvi časnik nema propisane sate odmora. Komentar časnika je bio: „Naravno da nemam, kad s vama cijelo jutro bauljam po brodu umjesto da spavam nakon gvardije“.      

Činjenično stanje

Iz iskaza prvog časnika trajekta Lastovo proizlazi da je posada uočila ulazak mora kroz pramčana vrata. U takvoj situaciji – prema proceduri ISM Koda Jadrolinije  – zapovjednik nije smio isploviti, već je trebao obavijestiti inspektora zaduženog za brod. Uz to, procedura zabranjuje posadi bilo kakav pregled nedostataka na pramčanim vratima i radove na njihovom otklanjanju. Ako posada treba prijaviti kvar, onda bi bilo logično da ga može i pregledati kako bi se utvrdila njegova priroda i ozbiljnost, naravno uz pridržavanje propisanih mjera sigurnosti.

Za sada nema informacije je li zapovjednik kontaktirao tehničkog inspektora vezano za propuštanje mora i je li mu ovaj dao upute da pregleda brtvu. Neobično je da zapovjednik pred ukrcaj putnika i vozila na brod odlučio provjeriti brtve pramčanih vrata „u svrhu utvrđivanja njenog stanja i potrebe izrade remontnog iskaza za godišnji remont koji je trebao biti obavljen nakon turističke sezone“. Posada, uglavnom zapovjednici i upravitelji stroja, prijavlju kvarove tehničkom inspektoru, a tehnički odjel odlučuje gdje, kada i kako će se kvar otkloniti. U pomorskoj praksi preglede radi pripreme godišnjeg remonta obavlja i posada u pravilu po nalogu tehničkog inspektora.

U okolnostima slučaja logično bi bilo očekivati da je zapovjednik nakon konzultacije s tehničkim inspektorom odlučio pregledati brtvu kako bi ustanovio može li brod – unatoč propuštanju mora kroz prednja vrata – nastaviti održavati plovidbeni red usred turističke sezone s time da se  popravak kvara odgodi za jesen. Vjerojatno će se otvorena pitanja rasvijetliti u sudskim postupcima.

ISM Jadrolinije ima odredbu da članovi posade koji će obavljati radove s povećanom opasnosti moraju potpisati obrazac s izjavom da su upoznati s opasnostima vezanim za radove. Dakle, voditelj radova treba najprije napraviti plan poslova, procijeniti rizike i dogovoriti zaštitne mjera, nakon čega izvršioci radova potpisuju obrazac da su upoznati s opasnostima – što podrazumijeva i s planiranim mjerama zaštite na radu.  

S druge strane, izvješće  Ministarstva mora navodi kako ISM Jadrolinije propisuje da uzdignuta rampa mora biti osigurana, ali da ne propisuje način na koji posada mora provesti postupak njenog „osiguranja“  – mehanički postavljanjem klinova ili na drugi način. Zapovjednik i prvi časnik palube izjavili su kako nisu bili svjesni da rampa može pasti ako nije osigurana i ako se isključe sisaljke hidraulike, dok je vođa palube kojem je zapovjednik naložio osiguranje rampe očito nije vidio smisao tog naloga jer je komentirao „kako rampa nema kamo ići“. Zapovjednik mu je odgovorio „nemoj se zajebavati, netko to mora odmah zabraviti“.

Na brodu nisu bile navedene osobe koje bi bile zadužene za upravljanje rampom. Dakle nije bila  uspostavljena adekvatna hijerarhija potrebna kako bi se u tom segmentu uspostavio i provodio sustav zapovijedanja i upravljanja.

Uzročno-posljedični niz

Očiti se na Lastovu dogodio niz događaja (sličan onom na Herald of Free Enterprise)  koji su lančano doveli do tragedije.  Lanac čine (a) potreba pregleda brtve od strane posade radi utvrđivanja kvara / planiranja jesenjeg remonta, unatoč zabrani ISM sustava da posada pregledava nedostatke na pramčanim vratima; (b) propust da se prilikom dogovora zapovjednika i posade o pregledu brtve procijene rizici i dogovore mjere za sprječavanje pada rampe; (c) nalog zapovjednika prvom časniku da se rampa podigne, bez upute da se ona osigura; (d) organiziranje podizanje rampe pod neposrednim vodstvom prvog časnika, bez njenog osiguranja; (e) nemogućnost zapovjednika da nakon otkrića da rampa nije osigurana kontaktira vođu palube radio stanicom i prvog časnika mobitelom; (f) gašenje strojeva hidraulike radi otklanjanja buke u cilju olakšavanja komunikacije; (g) neznanje [zbog neadekvatnog sustava sigurnosti] ili zanemarivanje od strane posade krucijalne mjere osiguranja podignute rampe, bez obzira na to da li brod isplovljava ili boravi u luci; (h) slučajnost da se više članova posade našlo na obali ispod rampe u trenutku njenog pada.

Očito da je glavni (osnovni) uzrok nesreće neosiguravanje (klinovima) podignute rampe. Treba utvrditi zašto je to propušteno učiniti.

Dizanje rampe izvan rutine isplovljenja

U pravilu, pri isplovljenju kad se svi članovi posade nalaze na brodu i dostupni su za manevar rampa se rutinski podiže i osigurava, a postupak nadgleda prvi časnik. U ovom slučaju rampa se nije podizala radi isplovljenja, već radi pregleda brtve, dok je dio  posade bio nedostupan za akciju  podizanja i osiguranja rampe jer se nalazio na kopnu. Pri tome osiguranje rampe – koje se inače redovno, rutinski napravi prije svakog isplovljenja, dakle više puta na dan – nije učinjeno. Ispada da je podizanje rampe izvan uobičajenih okolnosti dovelo do zanemarivanja inače redovne procedure osiguranja podignute rampe koja se pri isplovljenju rutinski slijedi.

Kriteriji kaznene odgovornosti

U kaznenom pravu postoje razne teorije uzročne veze koje međusobno konkuriraju, a posebice u slučajevima kad posljedica nastane nečinjenjem. Jedna od njih kaže ako se posljedica odnosi na nečinjenje, odgovornost se temelji na nepoštovanju dužnosti sprječavanja posljedice i hipotetičkoj uzročnosti. Što znači da se mora utvrditi koja je  osoba bila dužna spriječiti pad rampe a propustila je poduzeti mjere da se rampa propisno osigura. 

Međutim, to nije dovoljno. Taj propust mora biti učinjen iz nehaja – što će reći (a) da je osoba bila svjesna da neosigurana rampa može prouzročiti nesreću, ali je lakomisleno smatrala da se to neće dogoditi ili (b) da nije bila svjesna da neosigurana rampa može pasti, iako je prema okolnostima bila dužna i prema svojim osobnim svojstvima mogla biti svjesna te mogućnosti.

Nehaj pak mora dovesti do nesreće – zbog ne postupanja po propisima i tehničkim pravilima o zaštitnim mjerama. Pod tehničkim pravilima trebalo bi podrazumijevati pravila struke što bi uključivalo pisana pravila i opće iskustvena pravila poznata svakom prosječnom profesionalcu određene struke.  

Što treba utvrditi?

Pitanje je tko je znao odnosno trebao znati da se podignuta rampa uvijek mora osigurati? Ako određeni pojedinac to nije znao, a takvo znanje je bitno za obavljanje njegova posla, onda se postavlja pitanje što je uzrok tom neznanju – nedostatne tehničke obavijesti ili nepostojanje uputa o rukovanju rampom. Možda nedostatak nadzora,  vježbi i demonstracija uz objašnjena i upozorenja koji rizici prijete od podignute rampe i zašto je njeno osiguranje kroz propisani postupak važno u svim okolnostima – bilo prilikom isplovljavanja broda, bilo prilikom podizanja rampa zbog provjere njene ispravnosti ili popravka.    

Uz to treba ispitati da li se tragedija  – unatoč moguće neadekvatnom sustavu sigurnosti – mogla spriječiti na temelju saznanja koje je osobama zaduženim za sigurnost broda pružio takav nedostatan sustav ili  pomorska praksa.

Zaključak da su u okolnostima slučaja konkretna saznanja osoba zaduženih za sigurnost broda odnosno njima dostupna saznanja bila dostatna da se kod njih stvori svijest kako uvijek, bez iznimke, treba poduzeti mjere osiguranja od pada podignute rampe problematizirao bi tezu da je manjkavost sustava sigurnosti glavni uzročnik nesretnog događaja.

Ako se u istražnom postupku dođe do zaključka da su postojale manjkavosti ISM sustava i da su one dovele do nesreće ili joj značajno doprinijeli, onda treba imati na umu da obveza uprave brodarskog društva za uspostavljanje i djelotvornost ISM sustava ne povlači sama po sebi i njenu kaznenu odgovornost, niti za manjkavosti, niti za prouzročene posljedice.

Za to se moraju steći uvjeti kaznenog prava – uzročna veza i krivnja određene osobe. Stoga treba istražiti ulogu inspektora, voditelja tehničkog odjela i  zadužene osobe na kopnu za brigu o ISM-u (Designated Person Ashore – DPA) koja služi kao ključna veza između operativnog vođenja brodova i uprave društva te ulogu same uprave. Koliko se bavila ISM Kodom, kakve je izvještaje dobivala, je li ih trebala provjeravati i kako i sl.

Zadužena osoba – posebno obučena, s odgovarajućim svjedodžbama i potrebnim pomorskim iskustvom – je ključna karika za uspostavljanje sigurnosnih protokola koji služe udovoljavanju ISM sustavu. Ona treba razvijati kulturu sigurnosti, povezivati posadu na brodu s osobama iz obalnog poslovodstva (managementa), razumjeti i nadzirati sigurno vođenje brodova, analizirati rizike, istraživati doživljene ili izbjegnute nezgode, organizirati interne procjene sigurnosti, priskrbiti potrebna sredstva za rad i obuku posade, nadopunjavati i mijenjati sigurnosne protokole te o svojim aktivnostima redovito obavještavati upravu brodarskog društva. Dakle, treba vidjeti je li postojala zadužena osoba  i kakva je izvješća podnosila upravi, je li uprava imala razloga sumnjati u kvalitetu provođenja ISM itd.

Treba paziti da se profesionalna obveza sama po sebi automatski ne uzme kao temelj kaznene odgovornosti kao što se dogodilo u predmetu kapetana Laptala u Grčkoj ili kapetana Bekavca u Turskoj. Oni su proglašeni kazneno odgovorni za krijumčarenja jer su po pomorskom pravu kao zapovjednici broda bili odgovorni za brigu o teret u kojem se pronašla krijumčarena droga. Međutim, nije se po kaznenom pravu utvrdilo da su namjerno sudjelovali u krijumčarenju, niti  da iz nehaja nisu poduzeli praktične mjere da ga spriječe (upitno je može li se po kaznenim zakonima primijenjenim na njihove slučajeve odgovarati za krijumčarenje iz nehaja).

Takav pristup zovemo kriminalizacijom pomoraca. Nju možemo definirati kao kaznenu optužbu ili osudu pomorca bez pravilne primjene općeprihvaćenih kriterija kaznene odgovornosti na obnašanje dužnosti i obaveza koje proizlaze iz opisa njegovih radnih zadataka te zvanja / položaja ne brodu.   

Imperativ razlikovanja profesionalnih obveza i kaznene odgovornosti treba primijeniti ne samo na posadu, već i na upravljačku strukturu (management) – od inspektora i voditelja tehničkog sektora, preko osobe odgovorne za sustav sigurnosti, do uprave. Kod svake osobe u lancu odgovornosti treba utvrditi jesu li njena nehajna radnja ili propust neposredno utjecala na nastanak nesreće.